Refrakter cöliákia

A kezelésnek ellenálló refrakter cöliákia állapota és kezelése

A lisztérzékenység, vagy cöliákia betegség  tünetei eliminációs diétával enyhíthetők. A legtöbb érintett jobban érzi magát a gluténmentes étrend elkezdése után. A cöliákiás betegek egyharmada esetében azonban a tünetek a szigorú liszt és gluténmegvonásra épülő diéta ellenére sem enyhülnek vagy visszatérnek. Mi lehet ennek az oka és mit tehetünk?

Mi a refrakter cöliákia?

A refrakter cöliákia (RCD) ugyanolyan bonyolult autoimmun rendellenesség, mint a gyakoribb cöliákia, de ellentétben a cöliákiával, egyáltalán nem, vagy csak elhanyagolható mértékben reagál a szigorú gluténmentes diétán alapuló, 12 hónapig tartó kezelésnek.

A cöliákia immunreakció, amelyet a gliadin nevű búzafehérje, ami a glutén egyik összetevője, valamint az árpában és rozsban található hasonló fehérjék váltanak ki.

A refrakter, vagy a kezelésnek makacsul ellenálló cöliákia diagnózisát kizárásos alapon állítják fel. Ez azt jelenti, hogy kizárnak minden egyéb rendellenességet, amely hatással lehet a vékonybél belső falán található bélbolyhokra. A refrakter cöliákia diagnózisának felállításakor a gasztroenterológus szakorvos kizárja a bél limfómát, Crohn-betegséget, vékonybélben a baktériumok túlszaporodását vagy a hipogammaglobulinémiát.

A bélbolyhok a belekben az előemésztett pépes állagú táplálékból a folyadékok és tápanyagok felszívódásában játszanak szerepet. Amennyiben az érintett személynek kialakult cöliákiája vagy refrakter cöliákiája van, ezek a bolyhok összezsugorodnak és elsorvadnak (atrófia). Mivel így kisebb felület marad, a felszívódás nem fog kellőképpen hatékonyan működni.

Ez kedvezőtlenül hat a tápanyagok felszívódására a vékonybélből. Cöliákiában általában a szigorú gluténmentes diétával végzett kezelés elegendő a rendellenesség leküzdésére. A refrakter cöliákia azonban pontosan az, amit a neve is sugall: „refrakter”, vagyis „a kezeléssel szemben makacsul ellenálló”.

A cöliákiás betegeknek csak kis százalékánál (1-2%) alakul ki az RCD, és ezek a betegek rendszerint 50 év felettiek.  Azt azonban nem lehet előre látni, hogy kinél fog makacsul ellenállóvá súlyosbodni a cöliákia.

Makacsul ellenálló cöliákiára utaló jelek és tünetek

A refrakter cöliákia tünetei hasonlóak a kezeletlen cöliákia tüneteihez, de általában súlyosabbak és nagyobb mértékben akadályozzák az életminőséget. A leggyakoribb tünetek közé tartozik a fogyás, hasmenés, hasi fájdalom, alultápláltság és vérszegénység.

A refrakter cöliákiás betegek vékonybelének endoszkópos vizsgálata során gyulladás és fekélyek figyelhetők meg a vékonybél középső szakaszában, a csípőbélben (jejunum), amit fekélyes jejunitisnek neveznek.

Ezek a szöveti elváltozások figyelmeztethetnek arra, hogy a refrakter cöliákia egy enteropátiával (azaz a belekkel) összefüggő T-sejtes limfómává (EATL) alakulhat. Így szoros kapcsolat lehet a refrakter betegség és a cöliákiával társult bél limfóma között.

Mi lehet az oka a cöliákia makacsul ellenálóvá alakulásának?

A refrakter cöliákia kialakulásában valószínűleg a szervezet immunrendszere játszik szerepet, ezen belül is elsősorban a T-limfociták, az intraepithelialis limfociták (IEL), a citokinek és antigének.

A limfociták az emberi fehérvérsejtek körülbelül 25%-át teszik ki. Ide soroljuk a B-sejteket (amelyek a csontvelőben érnek), valamint a T-sejtek (amelyek a csecsemőmirigyben érnek). Mindkettő kulcsfontosságú szerepet játszik az immunitás kialakításában.

Az intraepithelialis limfociták (IEL) olyan T-sejtek, amelyek a bél hámszövetében találhatók. A T-limfociták felszínén található fehérje, a T-sejt receptor (TCR), egy „dokkolóhely” az antigének számára.

Cöliákiás betegnél gluténfehérjéket felismerő T-sejtek aktiválódnak és szaporodnak. Amikor a glutént kiiktatják (eliminálják) az étrendből, ezek a T-sejtek inaktívvá válnak, és a károsodott bélbolyhok regenerálódnak, vagyis a felszívódás mértéke javul.

Refrakter cöliákia esetén a bél T-sejtjei gluténstimuláció nélkül is aktiválódnak, és a bélkárosodás a glutén eltávolítása ellenére is fennmarad.

Fontos tudni továbbá azt is, hogy egyes kutatók szerint a refrakter cöliákiás betegeknél jelentős mértékben megnő az „IL-15” nevű gyulladást előmozdító (proinflammatorikus) citokin szintje. A citokinek kis fehérjék, amelyek segítenek szabályozni a kommunikációt az immunrendszer sejtjei, illetve az immunrendszer és más szövetek sejtjei között.

Az IL-15 úgy tűnik, hogy serkenti az interferon-gamma (INF-gamma) nevű másik citokin termelését, amely növeli az IEL-sejtek toxicitását a bél hámsejtjeivel szemben. Ahogy egyre több bélsejt károsodik, kialakulnak a refrakter cöliákia tünetei és jelei, mert a bélbolyhok elsorvadnak a támadásnak kitett vékonybél felületen. Szerepet játszhat a refrakter cöliákia betegség kialakulásában az, hogy az IL-15 a bélben a T-sejt aktivációs egyensúlyának a zavarát váltja ki. Ez az állapot átmehet vékonybél limfómába.

Összefoglaló néven a bélbolyhok sorvadásával járó rendellenességeket enteropátiának nevezik (jelentése: sérült vékonybél). Van kapcsolat bizonyos enteropátiás állapotok, például a refrakter cöliákia és a limfóma között. Vélhetően a refrakter cöliákia betegség (RCD) egy átmeneti állapot a fokozatosan súlyosbodó bélkárosodás folyamatában, amely végül egy speciális limfóma, az enteropátiával összefüggő T-sejtes limfóma (EATL) kialakulásához vezethet.

A makacsul ellenálló cöliákia diagnosztizálása

A kezelésnek makacsul ellenálló refrakter cöliákia diagnózisának felállításában elsődleges cél, hogy ki kell zárni minden egyéb okot, amely a tüneteket és a bélkárosodást okozhatja. A bél belső falának vizsgálata enteroszkóppal vagy kolonoszkóppal, valamint a bélbiopszia mikroszkópos vizsgálata hasznos lehet, különösen annak megerősítése érdekében, hogy a tünetek nem egyéb bélbetegségből erednek.

A kapszula endoszkópia, amely a vékonybél nyálkahártyáját egy lenyelt kapszulába zárt kamerával vizsgálja, szintén hasznos lehet a vékonybél gyulladásának és a sérülés mértékének feltérképezéséhez.

A biopsziás mintákon végzett speciális vizsgálatokkal igazolni lehet a rendellenes T-limfocita populációk jelenlétét a szövetekben.

Amennyiben felmerül a limfóma gyanúja, további képalkotó vizsgálatokat is végezhetnek:

• báriumos röntgent,
• CT-t,
• kapszula endoszkópiát
• MR enterográfiát.

Standard terápiák a kezelésnek makacsul ellenálló cöliákia tüneteinek enyhítésére

Számos terápiát teszteltek már refrakter cöliákiás betegeken, amelyek vegyes eredményeket mutattak. E terápiák közé tartozik az elemi diéta (olyan tápanyagokból áll, amelyek nem igényelnek emésztést, beleértve az aminosavakat, szénhidrátokat, vitaminokat, ásványi anyagokat és triglicerideket), valamint a teljes parenterális táplálás (TPN), amely intravénás injekcióval vagy más nem gasztrointesztinális úton biztosítja a táplálékot.

A szteroidterápia a gyulladás kezelése érdekében alapvető, de limfómás betegek esetében nem különösebben hatékony.

Egyéb immunszuppresszív gyógyszerek, mint az azatioprin, ciklosporin, 5-aminoszalicilsav (5-ASA) vagy infliximab alkalmazását is vizsgálták betegeken. Az utóbbi időben a kladribin terápia, autológ őssejt-transzplantációval vagy anélkül, szintén hasznosnak bizonyult.

Amennyiben diagnosztizált cöliákiában szenved, ám az orvosi kezelés és a szigorúan betartott eliminációs étrend ellenére életvitelét továbbra is megzavarják a kellemetlen tünetek, mindenképpen tájékoztassa erről a gasztroenterológus szakorvost vagy dietetikust.